以下のアンケートにご協力ください

現在、何らかの歯に関する悩みがありますか。

「はい」の場合は以下の中からお選び下さい。複数選択可

歯が汚い　 歯の色が悪い　 歯並びが悪い
芸能人ようなきれいな歯にしたい　 歯がグラグラして咬めない
歯が抜けてしまった　 入れ歯にするのがいや
入れ歯の具合が悪い　 こわくて歯医者に行けない

審美歯科や歯列矯正の治療を受けてみたい

はい　 いいえ

インプラント治療を受けてみたい

はい　 いいえ

無痛歯科治療を受けてみたい

はい　 いいえ

どのようにしてこちらのホームページをお知りになられましたか

　（例：◯◯のホームページより）

その他、特にご相談があれば記載して下さい。

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